精神科医が見た『ブラック産業医問題』弁護士提言への反論
本日のネットニュースで主要記事扱いにされている「ブラック産業医」問題ですが、たまたま昨晩『質問ある?』スレでこの話題をお話していたんですよね。紹介がてら、少しこの問題について触れておきます。
私としては、企業に迎合する産業医を批判するこの主張は、片手落ちだと思うのです。
すなわち、ここではさも立派なもののように扱われている精神科主治医だって「金を出す者に迎合する」という構造上のジレンマからは逃れられないんです。
このニュース記事によると、この北神弁護士は、
「産業医は10社、20社と掛け持ちすれば、高額な報酬を受けることができます。お金を出してくれる企業に迎合せず、診断を出すことができるのでしょうか。現状は、本人の良心に委ねられているだけで、産業医の中立性、専門性を担保する制度が存在しません」(北神弁護士) ※太字強調は著者編集
と指摘しておりますが、これって「産業医」を「主治医」、『企業』を『患者』に置き換えても文章が成り立つの。たとえばこう。
「主治医は100人、200人と患者を掛け持ちすれば、高額な報酬を受けることができます。お金を出してくれる患者に迎合せず、診断を出すことができるのでしょうか。現状は、本人の良心に委ねられているだけで、主治医の中立性、専門性を担保する制度が存在しません」(>>1)
要するにね、主治医って中立じゃないんですよ。だって、主治医は患者から金貰ってるんだから。「患者迎合」です。
中立性を担保する制度が無いのは、主治医だって同じことです。
要するにこの問題は、
『休ませたくない(orクビを切りたい)企業&産業医』
『休みたい(or休む必要がある)患者&主治医』
という、構造的な対立関係が背景にあるわけです。
一応断っておくと、明らかに医学的に不当な判断を『故意に』行うのは論外ですよ。それに、世の中患者に迎合する藪医者だけじゃなく、立派なプロ意識もってる医者もたくさんいます。
でもこの場合に悪いのは、たとえ医学的に正しい治療を行おうとする医師にとっても『長めに休職させとくほうが安全』というジレンマに陥ること。その辺の詳細は、記事の最後に、昨日掲示板に書いたレスを転載しておきますので御覧ください。
で、北神弁護士は以下のような提言を行ってるわけですが、
(1)復職の可否について、産業医と主治医の判断が異なる場合、産業医が主治医に十分な意見聴取を行うことを法令で義務化すること、(2)法令による産業医に対する懲戒制度の創設、(3)メンタルが原因による休職の場合、精神科専門医でない産業医が復職の可否を判断できないようにすること。
これって、主治医が中立であることを前提としてるんですよね。
主治医が中立ではない以上、この提言を実行した所で、問題の解決は図れませ・・・もとい、「患者側が有利な制度」にはなるかもしれませんが、公平性とか医学的妥当性が担保された制度にはなり得ません。
じゃぁ対策は何かと言われると、これも難しい。
パッと思いつくのは『しっかり治療して仕事に復職させる医師(医療機関)を評価する』仕組みを作ること。厚労省なんかは「医療機関毎の、治療患者の復職率を成績として評価するー」なんて阿呆なことをいかにも言い出しそうですが、当然こんな対策では何の役にもたちません。重症な患者は「受け入れ拒否」して軽症な患者だけ見れば成績は上がるのですから、重症患者が「難民」化するだけです。(※なお数年前のことですが、厚労省は『沢山の薬を使ってるのは医者が無能な証拠だから、罰として診察料安くするよ☆』という制度を本気で導入しました。沢山の薬が必要なほど重症な患者を診ている医師を労うという発想は無いのでしょうか?意味が分かりません)
正直、この問題はそう簡単に解決するものではないし、上で述べた通り北神弁護士の述べた対策も残念ながら本質的な解決にはなりません。
私程度の脳味噌では、もっとも手近で現実的な対策は、結局『医師個人の職業意識を高める』ではなかろうかと、精神論に行き着いてしまう次第です。
最後に、昨日の掲示板の記事を以下に転載しておきますのでご参考になさってください。
639 : 名も無き被検体774号+@無断転載は禁止2017/04/10(月) 00:18:35.16 ID:0uUS9I9P
主治医の先生って基本的には
患者の味方だと思うんですが。
産業医の先生は会社の味方ですか?
651 : ◆AMAPSYMEDPA1 @無断転載は禁止2017/04/13(木) 00:49:35.37 ID:rt/1Uis3
>>639
非常に難しい質問です。
(以下、社員=被雇用者=患者、会社=雇用者。ほか、用語の使い方は結構適当です。)
本来は「社員の味方」であるべき、です。
しかし産業医はその会社に雇われている身ですので、身も蓋もない言い方をすれば、会社にとって不利益なことをする産業医はクビになります。
そういう理由から、実際は(一般の医療機関に医師と比べたら)断然、会社寄りの立場だと考えたほうが良いと思います。
ただ、そもそも論で言うなら、会社は社員の健康を管理する義務があるから産業医を置いているのであって、この件について社員と会社の利害対立は無いはずなんですよね。
「社員の健康を守ること」=「社員の味方であること」は、基本的には会社にとっても社員にとっても有益なはずなんです。
本来は、社員の健康をまもりつつ、業務を最大限円滑にまわすための調整役として期待されているのが産業医です。なのにこういう質問が出るのは、少なくない会社が、『病休の多い厄介な社員』のクビを切る役割を産業医に求めているからだと思います。
特に精神疾患においてですが、病気を理由に社員へ自主退職を迫ったり、(主治医からの診断書があっても)病休を認めない、逆に復帰を認めないなどの"いやがらせ"をしてるケースを時々見かけます。
非常に難しい問題です。
・・・とまぁ、ここまで穿った見方で産業医を叩いたんですが、これだとフェアじゃないので、普通の主治医についても平等にこき下ろしておきます。
たとえば開業医の先生の立場で考えてみますと、先生は当然儲かった方が嬉しいので、診断書を出したがります。
「うつ病で休職したいんで診断書ください」なんて言おうもんなら、喜んで書いてくれます。診断書、あんな紙切れ1枚でうん千円ですからね。ボロい商売です。
あと、本当にうつ病の休職なら少なくとも2~3ヶ月は休職期間が必要なんですが、セコい医者は非常に短い期間の診断書を出したがります。2週間とか1ヶ月とか。
その方が、延長するときにもう一枚分金取れるから。1回の休職で2倍3倍(医者が)お得です。それに、仕事させながら治療するよりも、とりあえず休ませちゃったほうが簡単だし確実です。働かせながら治療するってのは難しいものです。
もっといえば、休職したいと来た患者を「休むな働け!」と励ました末、患者が『先生にも見放されたので死ぬしか無い』なんて遺書でも残して自殺した日には、ワイドショーのトップ記事待ったなしです。遺族からの損害賠償請求も不可避です、たぶん民事では負けます。
医師にとって、ギリギリなラインを見極めて患者を働かせ続けることには、デメリットが大きすぎる上に、医師の自己満足以上の価値はありません。
一方、患者を休職させることで、医者にはメリットしかありません。
まぁ、つまりそういうことです。
過去ログまとめ① [2016/07/29-2016/09/25]
※この記事は、上記過去スレから一部抜粋・編集したものです。全体としての読みやすさを優先したために削除したレスが多く、意味が通りづらくなっている部分があります。不明な点があれば、上記過去スレを直接ご参照下さい。
お久しぶりの方はお久しぶりです。
前回ほどはスピード出ないかもしれないけど
細々やっていきますのでよろしくお願いします。
大学での勉強よりも、医学部入試の心配をして下さい。
入学出来た人なら、変な遊びにハマったり精神病まない限り、卒業は出来る。
私個人的には、勉強は高校受験が一番辛かった。
※以下クリックで続きを表示しますが、1000まで行ったスレですので長いです。何回かに分けて読むことをお勧めします。
精神科医から見た"認知症・運転免許"騒動
結論:本当に危険なのは認知症ではなく「高齢者」
相次ぐ高齢者の自動車事故。原因は「認知症」?
昨今、高齢者の自動車事故が相次いて取り上げられております。特にアクセルの踏み間違え、信号無視、逆走などで大きく報道されていますね。
そして批判の矛先は「認知症」へ。2017年3月には道路交通法が改正され、逆走や信号無視などの違反をした75歳以上に対して"認知機能検査"を実施、成績が悪い者には医師の診察を義務付けるとしています。
そもそも「認知症」とは?
認知症の定義はいろいろありますが、病気としての認知症の定義はこんな感じ。
- 多彩な認知欠損。記憶障害以外に、失語、失行、失認、遂行機能障害のうちのひとつ以上。
- 認知欠損は、その各々が社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし、病前の機能水準から著しく低下している。
- 認知欠損はせん妄の経過中にのみ現れるものではない。
- 痴呆症状が、原因である一般身体疾患の直接的な結果であるという証拠が必要。
もっと大胆に噛み砕いて言うと、
- 物忘れや判断力の低下がある
- 日常生活に支障があり、社会生活・職業遂行が困難である
- それは脳の病気が原因であって、単なる加齢や他の病気の影響ではない
ちなみに、医者のいう「認知症」に"加齢による物忘れ"は含みません。
さて。この時点で冷静に考えればおかしなことに気づく。
「認知症」患者が事故を起こす?
果たして報道のような事故の多くが、本当に「認知症」患者によって引き起こされているか、ってのは疑問がある。
もちろん認知症にも程度はいろいろあるけど、多くの認知症患者は、そもそも自動車運転が物理的に困難です。たとえば、鍵の開け方がわからなかったり、エンジンのかけ方・ギア操作がわからない、車庫を出る前に事故ってるとかね。そういう方が圧倒的に多いと思う。
一方、一連の報道に出る方は、普通にエンジンをかけて出発し、左側通行で概ね信号守って運転してるわけですからね。これは、本当に認知症なのかどうかも怪しいし、認知症だったとしても"軽い"部類だということは容易に推測がつく。
もっと言えば、「信号の見落とし」「ブレーキだと思ったらアクセルだった」などは昔から事故の主要な原因であって、当然ながら若い人でも起こす。別に認知症に限ったことじゃない。そうすると、『認知症患者が事故を起してる』という前提がどうも怪しく思えてくる。
「認知症批判」は隠れ蓑??
そうやって順番に追ってみると、結局今回の騒動が標的にしてるのは、実は認知症患者じゃなくて、ただの「高齢者」だということが見えてくる。もっと具体的には、"加齢による能力低下"。当然ながら誰しも、加齢によって注意力や動体視力は確実に低下する。それが病的水準じゃなくても、瞬時の判断を求められる自動車運にとって危険になることは想像に難くない。*1
ただ、高齢者全員を一概に「能力低下」扱いすると、いろいろとよろしくない*2から、「認知症」というもっともらしい単語を全面に押し出してるだけで、実態はただの『高齢者狩り』に他ならないと思うんです。
精神科医のとばっちり
で、そんな"隠れ蓑"にされて迷惑を被ってるのが、精神科医をはじめ、認知症を診てるお医者達。今後は事故を起こした人が病院に送られてきて、『認知症かどうか』を診断受けるようにってことになってるけど、上で見てきたとおり実のところ求められてるのは、『運転に支障のある能力低下があるかどうか!?』なのですから。ですがね・・・
そんなこと知らない。
知ったこっちゃない。
精神科医から見た戸塚ヨットスクール。
結論:戸塚氏は精神疾患を誤解した上で、根拠の乏しい独自理論を展開している
戸塚宏氏(戸塚ヨットスクール)とは?
戸塚氏の発言はなかなかキャッチーです。特に、不登校やニートなどの問題に強い関心を持っている方ほど、彼の理論はある種"魅力的"に感じるのでしょう。
7月16日の以下の記事を読んで、既にtwitterユーザーらが大量の「共感する」引用をしています。これは非常に危険なことだと思うので、ここで反論しておこうと思います。
なお戸塚ヨットスクールについてご存じない方は以下参照。*1
簡単にいえば、"不登校・引きこもりの矯正施設"として有名なところです。
wikipedia:戸塚ヨットスクール
戸塚氏と精神医学分野の関わり
記憶にあたらしい所だと、精神科系学会でこんな"事件"がありました。
第 27 回日本総合病院精神医学会総会における戸塚宏氏の特別講演に関する理事会声明
戸塚宏氏の特別講演「私の脳幹論」(中略)本学会理事会は、戸塚氏が過去の暴力による体罰とその重大な結果について何ら反省を示していないこと、用いられている疾患概念等は精神医学の正しい理解に基づいたものではないこと、したがってその内容は本学会の見解とは全く相容れないことを全会一致で認定した。
http://psy.umin.ac.jp/content/document/rijikai_seimei_20150509.pdf
「閉じこもり・引きこもり支援」の講演に戸塚氏を招いたら*2、虐待推奨発言は出るわ、既存の精神医学の考えを全否定するわの凄い内容となり、隣の学会から名指しで批判される事態になったため、慌てて声明を出した次第です。
なお同事件を受けて児童青年精神医学は、戸塚氏の独自理論(脳幹論)を検証しつつ、非科学的であり精神医学の臨床現場への重大な破壊行為であると厳しく批判しています。*3
日本児童青年精神医学会 2015.04.15「私の脳幹論」理事会声明
戸塚氏の精神疾患への「誤解」と「二枚舌」
なお、話の前提となる"大人の発達障害"についての諸々は以下記事をご参照ください。
そして、ニュース記事の中で多く「賛同の声」が上がっている戸塚氏の発言はこれです。
戸塚も「捨てる方が冷たい」と言う。戸塚ヨットスクールは原則的に、精神疾患者、知的障害者、自閉症の子以外にはすべて門戸を開いている。ただし、戸塚は今の時代に精神疾患と診断された子どもの8割が誤診だと言い切る。
「学校が手に負えんやつに、みんな病名を与える。発達障害の子どもって、ものすごく増えてるじゃない。あんなのインチキや。そう言えば学校の責任じゃなくなるからでしょ。昔から、自分の子どもを精神疾患だと言われ、納得できない親がうちに連れてくることがよくあった。やってみると、10人中8人は治る。昔はそういう子どもを発達障害なんて言わんやって」
これだけ聞くと誰も見捨てない超絶手腕のように思えますが、そのカラクリはお粗末なものです。上の「児童青年精神医学会」声明から引用すると、
前章に引用した通り戸塚氏は、発達障害はトレーニングで治ると述べ、幻聴等の精神病症状がある場合でもトレーニングをまず行い、悪化した時は統合失調症なので、そのときに初めて精神病として扱えばいいと述べている。これは換言するなら、病気や障害を有する者が不適切な対応をされることにより悪化した場合に、初めて適切な治療や支援を受けるべきであるという考えであり、重大な人権侵害である。
日本児童青年精神医学会 2015.04.15「私の脳幹論」理事会声明
つまり戸塚氏の中では「俺が治せないものが精神障害」なのです。つまり構造としては、
『精神疾患と診断された子の8割は誤診だ、俺に任せろー!』
→『良くなった、やっぱり精神障害じゃなかったんだ!』
→『悪化したわ、俺が治せないものは精神障害だから他所行けや!』
・・・という超理論です。
なお、他によくtwitterで引用されている部分に、
学校が手に負えんやつに、みんな病名を与える。
がありますが、この指摘自体はその通りなんですけれども、別に批判されるようなことじゃありません。当然の事です。
精神医学の疾患概念として、社会的に適応できなくなっている代表的な群に「ラベル」を付けて今後の対策を立てやすくすることは必要な手順です。
特に発達障害については生物学的な背景も指摘されており、疾患単位としてはごく妥当なものであろうと思いますが、このそう言えば学校の責任じゃなくなるからでしょ(責任の外在化)理論と合わさると、批判の対象となりやすいようです。ですが「病名(ラベル)」を付けることは必ずしも責任の外在化を意味しません。外部からの支援可能性を示すだけです。
最後に、手前の記事の引用で恐縮ですが、発達障害についての持論を添えて終わりにします。
"大人の発達障害"で休職することになった時、何を考えるか?
これは発達障害に限らず殆どの精神疾患で言えることですが・・・
発達障害は、広い意味での「病気」ではありますが、『病気なら仕事が出来なくても許されるのか?』といえば現実問題として許されません。実際、外来を訪れる方の中には『発達障害だから急に仕事任せられても出来ません、もっとゆったりした仕事に変えてほしい!』などと主張する患者様たちが多くおります。でも冷静に考えて欲しいのですが、常識的に考えて、そんな要求を一方的に突きつけてくる社員を、引き続き雇いたいと思う経営者がいるでしょうか?(中略)あまりに"ワガママ"な要求ではないでしょうか?精神疾患に限らず、病気であるということは「労働する能力が低い」ということです。だから卑屈になれとは言いませんが、医師の診断書を免罪符か何かと勘違いして『俺様は病気なんだ、お前らは俺のために尽くせ!』と会社に要求するようでは、誰も貴方を助けようとなどしません。まず変わるべきはあなた自身だ、ということは忘れないほうがいいと思います。そして会社が手を差し伸べてくれた時、感謝しながらお互いに歩み寄ると、復職への道が開けると思います。
"大人の発達障害"について - 「精神科医だけど質問ある?」>>1によるブログ
来月ころには時間出来そうなので、久しぶりにスレ立てでもしようかな―。
近況報告
ご無沙汰しております、>>1です。
3日坊主よろしく2週間しかまともに書き続けられなかったこちらのブログですが、未だに想像以上のアクセスをいただき、正直驚いております。*1
正直こんなブログよりも、お上品に体系的に情報がまとめられたサイトは他にもいくらでもあると思うのですが、それでもこれだけのごアクセスを頂けているのは、皆さんやはりダイレクトに『そこんとこ結局どうなのよ!?』ってのを知りたいのだと思います。これは私が「~質問ある?」スレを立ててきた経験からの感想ですが。
精神科領域というのは、今なお謎だらけの領域です。また白黒付けられない微妙な事項が多いので、どうしても皆(※現場の医師も含めて)玉虫色の回答になりがちですが、スレ立てで多くの質問を拝見してきた経験を活かし、出来る限り、みなさんの疑問に直結した記事を書きたいと思います。
出来るだけ散発的にでも投稿していきたいと思ってますが、本業多忙につき本格的な再開は平成28年秋頃になりそうです。(たぶん本格始動できる位になったらまたスレ立てすると思いますが)
ろくに記事がないまま半年を過ぎようとしている当ブログですが、今後とも宜しくお願い致します。
うつ病の人に「頑張れ」と言ってはいけない?
結論:半分本当で半分ウソ。
うつ病というと、従来は「責任感が強く、真面目で几帳面、秩序を重んじて他者との衝突を避ける」というような、いわゆる真面目・完璧主義*1な方が陥りやすいと言われてきました。確かにこのタイプの方は、周囲から発破をかけるまでもなく自分自身を限界まで追い込んでいるので、"励まし"を受けた側としては『これ以上どうしろっていうんだ!』と、追い打ちを受けたように感じ、事態が悪化する・・・こともあります。
そんなわけで、タイトルのような「うつは励まさない」というフレーズが広く知られるようになりました。
参考)典型的な"励まし"の例
どんな言葉も、受けとり方次第で悪く解釈できる
ならばと、「うつ病の友人に、どんな言葉を掛けたらいいですか?」という質問もよく聞かれるのですが、これはあまり明確な正解がありません。どんなに慎重に発した言葉であっても、受け取り方次第では悪く捉えることが出来るからです。
- 『頑張れ』→これ以上どうしろというんだ、鬱だ氏のう。
- 『大丈夫だよ』→気を遣わせてしまった、迷惑かけてる、鬱だ氏のう。
- 『ゆっくり休んで』→私は頼りにならないと思われてる、鬱だs(ry
ですので、うつ病の、特に症状の重い時期に関しては、どんな言葉であっても却って本人の負担になる恐れがあります。
励ましたほうがいい場合
えー、若干話が脱線しました。
本題の「励ましたほうがいい」場合についてですが、大きく分けると2つの場合があると思います。
「新型うつ病」は、励ますことも必要
数年前にマスコミが『会社には行けないけど、海外旅行には行ける』などと「新型うつ病」*3なる一群をこぞって取り上げていたことがありますが、一つはそういう方たちです。上で挙げた真面目・完璧主義タイプが『責任感が強すぎる』タイプだとしたら、こちらは『回避的』『責任感が無さ過ぎる』とでも言いましょうか。そういう意味でも、同じように対応していては仕方ない、というのは感覚的にも理解いただけるのではないかと思います。
"新型"と称される通り、近年急に涌いて出た感のある一群なので、こういった方たちにどう対処すべきかというのは、実はまだ良くわかっておりません。ただ、従来のうつ病と同じ対応をしていると、何年もずるずると休職・無職のまま怠惰な生活を送っている方が多いのが現状で、経験上『適度にプレッシャーを掛ける』方が良いというのが、徐々に指摘されるようになっています。そういう意味で、「励ましたほうが良いうつ病」の例と言えるでしょう。
そもそも「新型うつ病」は"病気"なのか?という議論もありますが・・・既に他のWebサイトなどでもこれについての言及は山程ありますのでここでは割愛。*4
「治りかけのうつ病」には励ますことも必要
こっちは、上で挙げた真面目・完璧主義タイプのうつ病についての話です。どうもネット上を見回すと、上の「新型うつ」の話題は多いのに、もっと基本的であるはずのこっちの言及が殆ど見当たらなかったので・・・。
従来からの古典的なうつ病であっても、当然ながら、症状が重く日常生活もままならない時期から、症状が軽くなり仕事など社会生活もほぼ元通り行える時期まで、色々な段階があるわけです。「励ましてはいけない」と言われるのは、主に『最も症状が重い時』についてであって、いわゆる"治りかけ"の状態については、さほどそのような配慮は必要ありません。
むしろ患者の視点からすれば、殆ど普段通り生活出来るようになったのに、周囲からいつまでも"腫れ物に触るような"対応をされてたらどうか・・・感覚的に理解いただけるかと思います。
たぶん、この話題はいろんなところで既に取り上げられて、語り尽くされてる感がありますが・・・一応参考までに。
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雑記:
このブログでは、あんまり他のサイトが取り上げないようなニッチな話題をメインに扱っていきたいと思ってます。当面は、週に1~2記事程度を目指しますのでよろしくお願いします。
「心療内科」「神経内科」「精神科」の違いは?
結論:全くの別物です。
特に、心療内科は「軽い精神科」では無いという点に注意しましょう。
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専門領域と、実際の表記
精神・神経関係の科名はとかく紛らわしいと言われます。ネットでざっと調べた所、実際にこんな「科名」があるそうです。特にまぎらわしそうなところをピックアップしました。
・・・えー、たしかに見慣れないと何だコレ状態になるかもしれません。実はここには『3つの分野』の科名が混在させてあります。皆さんは分類できるでしょうか?
とりあえず結論を表にしてみましょう。
基本 | 扱うテーマ | 病気の例 |
---|---|---|
精神科 | "精神"の問題 | 統合失調症、躁うつ病、うつ病 |
神経内科 | 臓器としての脳神経 | パーキンソン病、脳梗塞、頭痛 |
心療内科 | 精神的な問題と関係する身体の病気 | 胃潰瘍、気管支喘息、過敏性腸症群 |
本当の"心療内科医"はほとんどいない。
ところが、現実には大きな問題が有ります。「心療内科」という科は歴史が浅く養成機関もわずかなことから、専門医がほとんどいません。具体的には、心療内科の専門医*1は多く見積もっても700人弱。対する精神科専門医が1万人超であるからその差は歴然です。さらに言えば、心療内科の専門家は精神科の専門医が兼ねている事も多く、純粋な心療内科医という方はほとんどいません。
それにしては、町中には「心療内科」を掲げるクリニック・病院があふれていますね・・・それが『なんちゃって心療内科』です。
『なんちゃって心療内科』問題
町中の心療内科の大部分は、"精神科医"が「受診しやすい」「軽い」などの誤ったイメージに便乗して、集客効果を狙って名乗っているだけの『なんちゃって心療内科』です。中身は精神科そのものです。
また少ないですが、"内科医"など精神科とは全く関係ない科の先生が名乗っていることもあります。本来なら心療内科は内科寄りの科なので、内科医が名乗るほうがまだマシなはず・・・ですが、現実には"擬似精神科"としてのイメージが定着しているため、精神疾患患者さんが内科医を受診することになって、大いに問題です。
余談ですが、「なんちゃって心療内科」を開業している内科医で、受診してきた精神疾患患者さんを全く治療しないまま数ヶ月~数年間放置し、十分に重症化するまで醸成してから「専門外なので」と宣って唐突に精神科へパスしてくるという、非常識な方が私の身近におります。そんな例(そこまでひどい例は稀だと思いますが)もありますから、私としては「心療内科」を標榜している機関を受診するときは、十分に下調べ(先生の本当の専門が何なのか)をすることをお勧めします。